Thủ tục để Đăng ký khai sinh, nhập khẩu và cấp thẻ bảo hiểm cho trẻ em dưới 6 tuổi thuộc lĩnh vực Liên thông thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi được quy định tại Quyết định 1365/QĐ-UBND ngày 21 tháng 6 năm 2017 của Chủ tịch UBND tỉnh Thừa Thiên Huế quy định về việc công bố thủ tục hành chính được sữa, đổi bổ sung trong các lĩnh vực chứng thực, hộ tịch, nuôi con nuôi thuộc thẩm quền giải quyết của UBND xã, phường, thị trấn.
Nội dung:
22. Liên thông thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi
Trình tự thực hiện:
- Người có yêu cầu nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.
- Cán bộ, công chức tiếp nhận hồ sơ có trách nhiệm kiểm tra giấy tờ trong hồ sơ, nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì tiếp nhận và tạm thu lệ phí đăng ký thường trú cho trẻ em theo quy định, đồng thời viết giấy nhận hồ sơ, hẹn trả kết quả từng loại việc cho người đi đăng ký; nếu hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ thì hướng dẫn người có yêu cầu bổ sung hoàn thiện hồ sơ; văn bản hướng dẫn phải ghi đầy đủ, rõ ràng loại giấy tờ cần bổ sung, hoàn thiện; cán bộ tiếp nhận hồ sơ ký, ghi rõ họ tên và giao cho người nộp hồ sơ.
Trường hợp hồ sơ không thuộc thẩm quyền giải quyết thì giải thích, hướng dẫn người đi đăng ký đến đúng cơ quan có thẩm quyền giải quyết theo quy định.
- Công chức Tư pháp - hộ tịch cấp xã đăng ký khai sinh cho trẻ em ngay trong ngày tiếp nhận hồ sơ.
- Sau khi công chức Tư pháp - hộ tịch cấp xã thực hiện việc đăng ký khai sinh và cấp Giấy khai sinh cho trẻ em, cán bộ, công chức được giao nhiệm vụ lập hồ sơ đăng ký thường trú kèm theo lệ phí chuyển cho cơ quan Công an có thẩm quyền, cụ thể:
+ Địa bàn huyện thì chuyển cho Công an xã, thị trấn thuộc huyện để đăng ký thường trú cho trẻ em;
+ Địa bàn thị xã, thành phố thì chuyển cho Công an thị xã, thành phố để đăng ký thường trú cho trẻ em;
Đồng thời công chức Tư pháp - hộ tịch lập hồ sơ cấp Thẻ bảo hiểm y tế chuyển cho Bảo hiểm xã hội cấp huyện để cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em.
- Cơ quan Công an, cơ quan Bảo hiểm xã hội kiểm tra hồ sơ, nếu thấy đầy đủ, hợp lệ thì thực hiện đăng ký thường trú (trong thời hạn 07 ngày), cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em (trong thời hạn 06 ngày).
Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ thì thông báo cho UBND cấp xã biết, hoàn thiện.
- Cơ quan Công an, Bảo hiểm xã hội chuyển trả kết quả đăng ký thường trú, Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em về UBND cấp xã.
- Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã trả kết quả cho người có yêu cầu.
Khi trả Giấy khai sinh cho người có yêu cầu, công chức Tư pháp – hộ tịch ghi vào Sổ đăng ký khai sinh, yêu cầu người có yêu cầu ký tên vào Sổ đăng ký khai sinh và Giấy khai sinh.
Cách thức thực hiện: Người có yêu cầu thực hiện trực tiếp hoặc ủy quyền cho người khác thực hiện tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.
Thành phần hồ sơ:
- Tờ khai đăng ký khai sinh theo mẫu quy định.
- Giấy chứng sinh do cơ sở y tế nơi trẻ em sinh ra cấp; nếu trẻ em sinh ra ngoài cơ sở y tế thì giấy chứng sinh được thay bằng văn bản xác nhận của người làm chứng; trường hợp không có người làm chứng thì người đi khai sinh phải làm giấy cam đoan về việc sinh là có thực. Đối với trường hợp trẻ em bị bỏ rơi thì nộp biên bản về việc trẻ em bị bỏ rơi thay cho giấy chứng sinh.
- Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu (theo mẫu quy định); Sổ hộ khẩu của cha, mẹ (bản chính) hoặc Sổ hộ khẩu của mẹ (bản chính) đối với trường hợp trẻ em đăng ký thường trú theo mẹ hoặc Sổ hộ khẩu của cha (bản chính) đối với trường hợp trẻ em đăng ký thường trú theo cha hoặc Sổ hộ khẩu của người nuôi dưỡng, chăm sóc trẻ (bản chính) đối với trường hợp trẻ em không đăng ký thường trú theo cha, mẹ, bản sao Giấy khai sinh của trẻ.
- Trường hợp trẻ em không đăng ký thường trú cùng hộ khẩu với cha, mẹ mà đăng ký thường trú theo hộ khẩu của người khác thì ngoài bản sao Giấy khai sinh, phải có ý kiến bằng văn bản của cha, mẹ, có xác nhận của UBND cấp xã, ý kiến đồng ý của chủ hộ và Sổ hộ khẩu của chủ hộ (bản chính).
- Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế, Danh sách đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi của UBND cấp xã (theo mẫu quy định).
Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
Thời hạn giải quyết hồ sơ:
- Thời hạn thực hiện liên thông các thủ tục hành chính đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi tối đa không quá 10 ngày làm việc, kể từ ngày nộp đủ hồ sơ theo quy định.
- Trường hợp hồ sơ, thông tin chưa đầy đủ hoặc chưa đúng quy định mà Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã phải hoàn thiện hồ sơ, bổ sung thông tin theo yêu cầu của cơ quan Công an, cơ quan Bảo hiểm xã hội thì thời hạn giải quyết được kéo dài thêm không quá 02 ngày làm việc.
- Đối với các xã cách xa trụ sở cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện hoặc cơ quan Công an cấp huyện từ 50 km trở lên, giao thông đi lại khó khăn, chưa được kết nối Internet thì thời hạn trả kết quả được kéo dài thêm nhưng không quá 05 ngày làm việc.
Cơ quan có thẩm quyền quyết định: UBND cấp xã có thẩm quyền đăng ký khai sinh; cơ quan Công an có thẩm quyền đăng ký thường trú; Bảo hiểm xã hội cấp huyện có thẩm quyền cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em.
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã có thẩm quyền đăng ký khai sinh; cơ quan Công an có thẩm quyền đăng ký thường trú; Bảo hiểm xã hội cấp huyện có thẩm quyền cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em.
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
- Tờ khai đăng ký khai sinh (Mẫu ban hành kèm theo Thông tư số 15/2015/TT-BTP của Bộ Tư pháp).
- Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu (Mẫu HK02).
- Tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế (Mẫu TK1-TS).
- Danh sách người tham gia bảo hiểm y tế (Mẫu D03-TS).
Lệ phí:
* Lệ phí đăng ký khai sinh
- 5.000 đồng đối với đăng ký khai sinh không đúng hạn.
-Miễn lệ phí đối với trường hợp khai sinh đúng hạn, người thuộc gia đình có công với cách mạng; người thuộc hộ nghèo; người khuyết tật.
* Lệ phí đăng ký thường trú
- Đối với các phường nội thành của thành phố Huế:
- 10.000 đồng/lần đăng ký (đối với trường hợp không cấp sổ hộ khẩu)
- 15.000 đồng/lần đăng ký (đối với trường hợp có cấp sổ hộ khẩu)
- Đối với các khu vực khác: mức thu áp dụng tối đa bằng 50% (năm mươi phần trăm) mức thu trên.
- Không thu lệ phí đăng ký cư trú đối với các trường hợp: Con dưới 18 tuổi của liệt sĩ; con dưới 18 tuổi của thương binh; hộ gia đình thuộc diện xoá đói, giảm nghèo; công dân thuộc xã, thị trấn vùng cao theo quy định của Ủy ban Dân tộc.
* Miễn lệ phí đối với cấp thẻ bảo hiểm y tế.
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy khai sinh (bản chính), Sổ hộ khẩu đã đăng ký thường trú cho trẻ em và Thẻ bảo hiểm y tế.
Yêu cầu điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:
- Việc đăng ký khai sinh cho trẻ em dưới 6 tuổi thuộc thẩm quyền giải quyết của UBND cấp xã.
- Các cơ quan có thẩm quyền thực hiện liên thông các thủ tục hành chính phải cùng thuộc địa bàn một huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh của tỉnh hoặc cùng thuộc địa bàn một quận, huyện, thị xã của thành phố trực thuộc trung ương.
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
- Luật Cư trú năm 2006 (được sửa đổi, bổ sung tại Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Cư trú năm 2013);
- Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (được sửa đổi bổ sung tại Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014);
- Luật hộ tịch năm 2014;
- Nghị định số 31/2014/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Cư trú;
- Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;
- Nghị định số 123/2015/NĐ-CP ngày 15/11/2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật hộ tịch;
- Thông tư số 80/2011/TT-BCA ngày 15/12/2011 của Bộ Công an quy định về quy trình đăng ký cư trú;
- Thông tư số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014 của Bộ Công an quy định về biểu mẫu sử dụng trong đăng ký, quản lý cư trú;
- Thông tư số 15/2015/TT-BTP ngày 16/11/2015 của Bộ Tư pháp hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hộ tịch và Nghị định số 123/2015/NĐ-CP ngày 15/11/2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật hộ tịch;
- Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT ngày 10/6/2015 của liên Bộ: Tư pháp, Công an, Y tế hướng dẫn thực hiện liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi;
- Quyết định số 20/2010/QĐ-UBND ngày 31/5/2010 của UBND tỉnh về việc quy định mức thu và chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng lệ phí đăng ký cư trú và lệ phí cấp chứng minh nhân dân;
- Quyết định số 26/2017/QĐ-UBND ngày 05/5/ 2017 của Ủy ban nhân dân tỉnh về quy định mức thu, nộp lệ phí hộ tịch trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế;
- Quyết định số 677/QĐ-UBND ngày 05/4/2017 của UBND tỉnh Thừa Thiên Huế ban hành Quy chế thực hiện liên thông thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế.
Ghi chú: “Phần chữ in nghiêng là nội dung sửa đổi, bổ sung, thay thế”
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI SINH
Kính gửi: (1)..............................................................................................
Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ....................................................................................
Giấy tờ tùy thân: (2)..............................................................................................................
Nơi cư trú: (3).......................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Quan hệ với người được khai sinh: ....................................................................................
Đề nghị cơ quan đăng ký khai sinh cho người dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên:....................................................................... .............................................
Ngày, tháng, năm sinh: ..........................................ghi bằng chữ:.......................................
.............................................................................................................................................
Nơi sinh: (4).……………………………………………………………..………………..
Giới tính:..................... Dân tộc: ....................... .........Quốc tịch: …………………………
Quê quán: ...........................................................................................................................
Họ, chữ đệm, tên cha: ……………………………………….………………………….
Năm sinh: ...................... Dân tộc: ..........................Quốc tịch: ……………………………
Nơi cư trú: (3) .......................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Họ, chữ đệm, tên mẹ: ……………………………………….………………………….
Năm sinh: ...................... Dân tộc: ..........................Quốc tịch: ……………………………
Nơi cư trú: (3) .......................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Tôi cam đoan nội dung đề nghị đăng ký khai sinh trên đây là đúng sự thật, được sự thỏa thuận nhất trí của các bên liên quan theo quy định pháp luật.
Tôi chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về nội dung cam đoan của mình.
Làm tại: ……………………., ngày ........... tháng ......... năm ..............
|
|
Người yêu cầu
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)
..........................................
|
Chú thích:
(1) Ghi rõ tên cơ quan đăng ký khai sinh
Ví dụ: - Ủy ban nhân dân phường Điện Biên, Ba Đình, Hà Nội
- Ủy ban nhân dân quận 1, thành phố Hồ Chí Minh
(2) Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân của người đi đăng ký, ghi rõ số, cơ quan cấp, ngày cấp hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế
Ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2014.
(3) Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo địa chỉ đang sinh sống.
(4) Trường hợp sinh tại cơ sở y tế thì ghi rõ tên cơ sở y tế và địa danh hành chính
Ví dụ: - Bệnh viện Phụ sản, Hà Nội
- Trạm y tế xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh.
Trường hợp sinh ra ngoài cơ sở y tế thì ghi địa danh của 03 cấp hành chính (xã, huyện, tỉnh), nơi sinh ra.
Ví dụ: xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh.
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
Mẫu HK02 ban hành
theo TT số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014
|
PHIẾU BÁO THAY ĐỔI HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU
Kính gửi: …………………………….
I. Thông tin về người viết phiếu báo
1. Họ và tên (1): …………………………………..................................... 2. Giới tính:
3. CMND số:……….............…………………….4. Hộ chiếu số:...........................
5. Nơi thường trú:..........................................................................................................
6. Địa chỉ chỗ ở hiện nay: ...........................................................................................
…………...................…………………………………….. Số điện thoại liên hệ:..
II. Thông tin về người có thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu
1. Họ và tên (1):……………..................................……………………. 2. Giới tính:
3. Ngày, tháng, năm sinh:……/….../…................ 4. Dân tộc:……..5. Quốc tịch:.
6. CMND số:……………………………. 7. Hộ chiếu số:.......................................
8. Nơi sinh:.....................................................................................................................
9. Nguyên quán:.............................................................................................................
10. Nghề nghiệp, nơi làm việc:....................................................................................
11. Nơi thường trú:........................................................................................................
12. Địa chỉ chỗ ở hiện nay: .........................................................................................
…………………................……………..……………… Số điện thoại liên hệ:.....
13. Họ và tên chủ hộ:……………....................………….14. Quan hệ với chủ hộ:
15. Nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu (2):..........................................................
..........................................................................................................................................
16. Những người cùng thay đổi:
|
TT
|
Họ và tên
|
Ngày, tháng, năm sinh
|
Giới tính
|
Nơi sinh
|
Nghề nghiệp
|
Dân tộc
|
Quốc tịch
|
CMND số (hoặc Hộ chiếu số)
|
Quan hệ với người có thay đổi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
……, ngày….tháng….năm…
Ý KIẾN CỦA CHỦ HỘ (3)
(Ghi rõ nội dung và ký, ghi rõ họ tên)
|
……, ngày….tháng….năm…
NGƯỜI VIẾT PHIẾU BÁO
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN (4):...............................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
|
|
……, ngày…tháng…năm…
TRƯỞNG CÔNG AN:………..
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
____________
(1) Viết chữ in hoa đủ dấu
(2) Ghi tóm tắt nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu. Ví dụ: đăng ký thường trú, tạm trú; thay đổi nơi đăng ký thường trú, tạm trú; tách sổ hộ khẩu; điều chỉnh những thay đổi trong sổ hộ khẩu ...
(3) Ghi rõ ý kiến của chủ hộ là đồng ý cho đăng ký thường trú, đăng ký tạm trú hoặc đồng ý cho tách sổ hộ khẩu; chủ hộ ký và ghi rõ họ tên, ngày, tháng, năm.
(4) Áp dụng đối với trường hợp: Xác nhận việc công dân trước đây đã đăng ký thường trú và trường hợp cấp lại sổ hộ khẩu do bị mất.
Ghi chú: Trường hợp người viết phiếu báo cũng là người có thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu thì công dân chỉ cần kê khai những nội dung quy định tại mục II
Mẫu số: TK01-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 1018 /QĐ-BHXH
ngày 10/10/2014 của BHXH Việt Nam)
|
|
 BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
TỜ KHAI THAM GIA
BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
Số định danh:
A. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ………………………………………………………..
[02]. Ngày tháng năm sinh:
[03]. Giới tính: Nam Nữ [04]. Dân tộc: …….….., [05]. Quốc tịch: ….........…..
[06]. Nơi cấp giấy khai sinh (quê quán): [06.1]. Xã, phường …………………………… [06.2]. Quận, huyện ……………………………[06.3]. Tỉnh, TP ……………………….
[07]. Thân nhân
[07.1]. Cha hoặc Mẹ hoặc Người giám hộ: …………….....……………………………
[07.1]. Thân nhân khác: …………………………………………………......………….
[08]. Số chứng minh thư (Hộ chiếu):
[08.1]. Ngày cấp: [08.2]. Nơi cấp: …………………..
[09]. Địa chỉ đăng ký hộ khẩu: [09.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: …….…………..
[09.2]. Xã, phường ……… [09.3]. Quận, huyện …….……[09.4]. Tỉnh, TP ……....…
[10]. Địa chỉ liên hệ (nơi sinh sống): [10.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: …..……..…
[10.2].Xã, phường ..……… [10.3].Quận, huyện.…….…… [10.4].Tỉnh, TP……….…
[11]. Số điện thoại liên hệ: ………....…….….. [12].Email ……………………………
[13]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: …………………….………………………
B. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ:
I. CÙNG THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ
[14]. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hợp đồng làm việc): số …………… ngày …./…./…….. có hiệu lực từ ngày …./…./…….. loại hợp đồng ………………
[15]. Tên cơ quan, đơn vị: ……………………………………….……………………..
[16]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc: …………………………………………….
[17]. Lương chính: ………….…….……… [18]. Phụ cấp: [18.1]. Chức vụ……............., [18.2]. TN vượt khung …...., [18.3]. TN nghề …..………, [18.4]. Khác ….……...……
II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN
[19]. Mức thu nhập tháng đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện: ……………………....……
[20]. Phương thức đóng: …………………………………………………………………
III. CHỈ THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
[21]. Tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng: ……………………………………………
[22]. Mức tiền làm căn cứ đóng bảo hiểm y tế: ………………………………………...
[23]. Phương thức đóng: ………………………………………………………………..
|
|
Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai.
.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
|
Tên đơn vị: ……………………..………...……
|
|
|
|
|
|
|
Số định danh: …………………………………
|
|
|
|
|
|
|
Địa chỉ: ………..………………………………
|
|
|
|
|
|
|
DANH SÁCH NGƯỜI THAM GIA BHYT
|
|
|
Số:…… tháng ….. năm …...
|
|
|
Đối tượng tham gia: …………………………
|
Tỷ lệ NSNN hỗ trợ:
|
|
|
|
|
STT
|
Họ và tên
|
Số định danh
|
Mức tiền làm căn cứ đóng
|
Giảm mức đóng (%)
|
Thời hạn sử dụng thẻ BHYT, từ ngày
|
Số tiền đóng
|
Ghi chú
|
|
|
|
|
A
|
B
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
I
|
Tăng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng tăng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
Giảm
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng giảm
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III
|
Điều chỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ngày …tháng … năm 20…
|
|
|
|
NGƯỜI LẬP BIỂU
|
|
|
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
|
|
|